Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту

                         Кому: Начальнику управления по охране окружающей

                         среды и природопользованию Тамбовской области

                         От кого: _______________________________________

                               (наименование физического или юридического

                         ________________________________________________

                           лица - застройщик, планирующего осуществлять

                         ________________________________________________

                                строительство или реконструкцию)

                         ________________________________________________

                               (ИНН; юридический и почтовый адреса)

                         ________________________________________________

                                    ФИО руководителя; телефон)

                             Заявление

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу   выдать   разрешение на ввод  в эксплуатацию объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                             (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлено (а) на основании _____________

                                                     (нужное подчеркнуть)

______________________________________ от "___" _________ 20___ г. N ____

      (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                             (наименование документа)

______________________________________ от "___" _________ 20___ г. N ____

Дополнительно информирую:

Работы проводились подрядным (хозяйственным) способом ___________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                    ФИО руководителя, номер телефона,

в соответствии с договором от "___" ____________ 20___ г. N _____________

Строительный контроль осуществлялся

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                    ФИО руководителя, номер телефона,

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать  в  управление охраны окружающей среды и

природопользованию Тамбовской области.

     Приложение: ________________________________________________________

                     (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

      (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" __________ 20____ г.

МП.