Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Староюрьевского района
от 5 февраля 2016 г. N 55

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Продажа земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности
Староюрьевского района Тамбовской
области, на которых расположены здания,
сооружения, без проведения торгов"

           Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                               Главе Староюрьевского района

                               Тамбовской области _______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.   заявителя  -  физического  лица,

                               наименование заявителя - юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (место  жительства заявителя - физического

                               лица,     местонахождение     заявителя  -

                               юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты    документа,   удостоверяющего

                               личность   заявителя  -  физического лица)

                               ИНН ____________ ОГРН (ОГРНИП) ___________

                               тел. _____ факс _____ адрес эл. почты ____

                                Заявление

      о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной

                    собственности, без проведения торгов

Прошу продать земельный участок адрес (местоположение): _________________

_________________________________________________________________________

площадь _______ кв м., кадастровый номер ___________________________, вид

разрешенного использования _____________________________________________.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

пп. 6 п. 2 ст. 39.3.

Результаты рассмотрения заявления прошу направить.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается способ получения результатов рассмотрения заявления)

В целях предоставления муниципальной услуги подтверждаю свое согласие,  а

также согласие  представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных

данных   (сбор,     систематизацию,  накопление,   хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение   (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

а также иных действий, необходимых  для   обработки персональных данных в

рамках предоставления администрацией Староюрьевского района муниципальной

услуги. Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель _______________________________________________________________

"___" ____________ 201__ г."