Приложение N 1. Разрешение на производство земляных работ на территории Прибыткинского сельсовета

Приложение N 1
к Правилам
благоустройства и санитарного содержания
территории Прибыткинского сельсовета

                        Разрешение N___

 на производство земляных работ на территории Прибыткинского сельсовета

Выдано: _________________________________________________________________

 (наименование организации, Ф.И.О. ответственного представителя, телефон)

На право производства земляных работ: ___________________________________

                                                  (виды работ)

Местонахождения объекта: ________________________________________________

                                (адрес проведения земляных работ)

При производстве работ обязуюсь:

     1.  Все  работы,  связанные  с прокладкой, переустройством подземных

сооружений  произвести  в строгом порядке соответствии с Правилами Охраны

линий  связи  и  Условиями  производства  работ  в охранной зоне линейных

коммуникаций.

     2.  При  пересечении  трассовых  подземных  и надземных коммуникации

вызвать  до  начала работ на место разрытия представителей от организации

согласно листу согласования.

     3. Работы начать _________ и закончить земляные работы до _________.

     4.   По  окончанию  работ  выполнить  благоустройство,  восстановить

проезды,    тротуары,  газоны,  уведомить  администрацию  _______________

сельсовета о выполненных работах и предоставить схему выполненных сетей.

     5.  В случае закрытия движения по проезжей части предупредить ОГИБДД

МО МВД России "Рассказовский".

     6.    Настоящее  разрешение  и  чертёж  иметь  на  месте  работ  для

предоставления инспектирующим лицам.

Заказчик ________________________________________________________________

                    (Ф.И.О.)                           (подпись)

Адрес заказчика: ________________________________________________________

Глава Прибыткинского сельсовета                           _______________

                                                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(должность ответственного лица по выдачи разрешения)  (подпись)  (Ф.И.О.)

___________________

  (дата выдачи)