Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу
управления по охране окружающей
среды и природопользованию
Тамбовской области
от 10 декабря 2014 г. N 588

Приложение 2
к административному регламенту
управления по охране окружающей среды и
природопользованию Тамбовской области по
предоставлению государственной услуги "Согласование
расчета вероятного вреда, который может быть причинен
жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и
юридических лиц в результате аварии гидротехнического
сооружения, расположенного на территории
Тамбовской области"

                                          Начальнику управления по охране

                                                       окружающей среды и

                                            природопользованию Тамбовской

                                                                  области

                                                            Н.П. Петровой

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

    заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

ОГРН ________________________________

действующего на основании

/---

|   |  иное (указать вид документа) _____________________________________

\---/

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                           индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя

____________________________________ от "__" ___________________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _______________ 20__ г. ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _______________________

паспорт серии _____________ N ________________ код подразделения ________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                         (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица: _________________________________

/---\

|   |  без доверенности _________________________________________________

\---/                   (указывается лицом, имеющим право действовать от

                         имени юридического лица без доверенности в силу

                                закона или учредительных документов)

/---\

|   |  на основании доверенности, удостоверенной ________________________

\---/                                           (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________ 20__ г., N в реестре ________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

     Прошу Вас рассмотреть и согласовать расчёт вероятного вреда, который

может быть причинён жизни, здоровью физических лиц,  имуществу физических

и юридических  лиц  в  результате   аварии  гидротехнического  сооружения

____________________________________, на территории Тамбовской области.

     (наименование объекта)

Приложение: - перечислить все документы, указать количество стр.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

     В   соответствии   Федеральным   законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие управлению по охране окружающей среды и

природопользованию    области,    расположенному  по  адресу   г. Тамбов,

ул. Базарная, д. 104, на обработку моих персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и передачу их третьим лицам в случаях установленных

действующим законодательством.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________________ 20__ г.

      (дата заявления)

___________________/________________________________________

(подпись заявителя)         (полностью Ф.И.О.)