Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение специализированным службам
по вопросам похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению, назначение и выплата
социального пособия на погребение"

Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных услуг для

населения

от

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающей(его) по адресу:

паспорт: серия

номер

дата рождения

дата выдачи

выдан

контактный телефон

Заявление.

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение умершего

(Ф.И.О. умершего, степень родства)

проживавшего(ей) по адресу

Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером. Также подтверждаю, что погребение осуществлено мною "_____" __________ 20___ г. за счёт собственных средств.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

К заявлению прилагаю подлинник справки о смерти форма N 33, выданной органом ЗАГС.

20______ г.

подпись заявителя

Заявление гражданина

(Ф.И.О. заявителя)

и подлинник справки о смерти принял под номером

20_____ г.

подпись специалиста

расшифровка

Расписка-уведомление