Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение специализированным службам
по вопросам похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению, назначение и выплата
социального пособия на погребение"

Директору ТОГБУСОН "Центр социальных услуг для

населения

от руководителя

(полное наименование специализированной

службы по вопросам похоронного дела,

Ф.И.О. руководителя полностью)

юридический адрес

ОГРН

ИНН

КПП

ОКПО

р/с

Банк

кор. счёт

БИК

контактный телефон

Заявление.

Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг

по погребению

(Ф.И.О. умершего)

проживавшего(ей) по адресу

Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером. Также подтверждаю, что погребение осуществлено "_____" __________ 20___ г.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

К заявлению прилагаю подлинник справки о смерти форма N 33, выданной органом ЗАГС.

20_____ г.

подпись заявителя

Заявление

(Ф.И.О. руководителя специализированной службы по вопросам похоронного дела)

и подлинник справки о смерти принял под номером

20_____ г.

подпись специалиста

расшифровка

Расписка-уведомление