Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Тамбова

от 28 марта 2016 г. N 1778

"Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории городского

округа - город Тамбов муниципальной услуги

"Предоставление сведений, содержащихся в

информационной системе обеспечения

градостроительной деятельности"

                                          Главе города Тамбова

                                          _______________________________

                                          Заявитель _____________________

                                                     (для физических лиц:

                                          _______________________________

                                           Ф.И.О., паспортные данные, для

                                          _______________________________

                                           юридических лиц: наименование,

                                          _______________________________

                                            организационно-правовая форма

                                          _______________________________

                                                ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП/ОКАТО

                                          _______________________________

                                             (почтовый индекс и адрес

                                          _______________________________

                                           проживания (места нахождения),

                                          Тел. __________________________

                                          e-mail ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

      Прошу   предоставить   сведения,   размещенные   в   информационной

системе  обеспечения  градостроительной  деятельности, касающиеся объекта

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

      Предоставить копию  документа

      из  раздела  информационной  системы обеспечения  градостроительной

деятельности (ИСОГД)

(указать  в  таблице  раздел  ИСОГД,  к которому  относятся запрашиваемые

документы)

Раздел I	"Документы территориального планирования Российской Федерации в части, касающейся территории муниципального образования"
Раздел II	"Документы территориального планирования субъекта Российской
	Федерации в части, касающейся территории муниципального образования"
Раздел III	"Документы территориального планирования муниципального образования, материалы по их обоснованию"
Раздел IV	"Правила землепользования и застройки, внесение в них изменений"
Раздел V	"Документация по планировке территорий"
Раздел VI	"Изученность природных и техногенных условий"
Раздел VII	"Изъятие и резервирование земельных участков для государственных или муниципальных нужд"
Раздел VIII	"Застроенные и подлежащие застройке земельные участки"
Раздел IX	"Геодезические и картографические материалы"
Раздел X	"Иные документы и материалы градостроительной деятельности, не предусмотренные пунктами 1, 2 части 4 статьи 56 Градостроительного кодекса Российской Федерации"

Вид документа ___________________________________________________________

Реквизиты документа от ______________ N ______________

Наименование, адрес объекта _____________________________________________

Застройщик ______________________________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Форма предоставления сведений ___________________________________________

                                 текстовая и (или) графическая формы,

                                 бумажный и (или) электронный носитель

    Уведомление о  произведенных  расчетах  размера  платы  запрашиваемых

сведений прошу направить ________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

С условием оплаты предоставления сведений ознакомлен (а).

    Информацию о результате предоставления   муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата                                                    Подпись заявителя

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

         серия, номер                          когда, кем

даю     согласие     администрации     города     Тамбова     (г. Тамбов,

ул. Коммунальная,  6)  и  комитету  архитектуры, развития и реконструкции

администрации    города  Тамбова  (г. Тамбов,  ул. К.Маркса/Коммунальная,

д. 146/11)  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных /персональных данных ___________________________________, законным

                                           Ф.И.О.

представителем которого я являюсь на основании _________________________,

                                               (документ, подтверждающий

____________________________________

полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,  адреса  места  жительства,

родственных  отношений,  документа,  удостоверяющего  личность  (паспорт,

свидетельство  о  рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

имуществе,    находящемся   в  собственности,  о  наличии  тяжелой  формы

хронического заболевания и др.),

в    целях    предоставления   муниципальной    услуги    "Предоставление

сведений,    содержащихся    в    информационной    системе   обеспечения

градостроительной деятельности".

     Согласие может  быть  отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее  согласие  действует на время предоставления муниципальной

услуги.

"___" _______________ 20__ г. ________________________________________"

                               (подпись лица (законного представителя)