Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию индивидуального жилого дома

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление срока действия
разрешения на строительство, реконструкцию,
внесение изменений в разрешение на строительство
индивидуального жилого дома" на территории
муниципального образования "Город Мичуринск
Тамбовской области-городской округ"

                                      Начальнику управления строительства

                                       и архитектуры администрации города

                                         Мичуринска   Тамбовской  области

                                  Заявитель _____________________________

                                        (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                                   форма

                                  _______________________________________

                                  ОГРН/ИНН/КПП)  (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                        проживания (места нахождения),

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                              Заявление

          о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию

                     индивидуального жилого дома

     Прошу выдать     разрешение на      строительство    (реконструкцию)

                                     (нужное подчеркнуть)

индивидуального жилого дома по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

__________________________________ от "____"_______20___ г. N ___________

Градостроительный план земельного участка утвержден

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

__________________________________ от "____"____________20___ г. N ______

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "_____"___________ 20_____ г. N ___________

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в управление   строительства и архитектуры

администрации города Мичуринска Тамбовской области

Приложение:

_________________________________________________________________________

            (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разрешение на строительство, реконструкцию  индивидуального   жилого

дома   либо  отказ  в  его     выдаче   прошу      направить     почтовым

отправлением, электронной почтой или передать лично в руки.

                        (нужное подчеркнуть)

Дата                                                    Подпись заявителя