Приложение N 5. Расписка о получении документов на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление срока действия
разрешения на строительство, реконструкцию,
внесение изменений в разрешение на строительство
индивидуального жилого дома" на территории
муниципального образования "Город Мичуринск
Тамбовской области-городской округ"

                           РАСПИСКА

   о получении документов на предоставление муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципальной услуги)

Орган предоставления услуги:

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _________________N _____________________,

выданной ________________________________________________________________

Предоставлены следующие документы:

Документы принял(а)

____________________________________________________ ____________________

(Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)       (подпись)

Дата выдачи расписки                     ________________________________

Дата предоставления услуги               ________________________________

Дата выдачи итогового документа          ________________________________