Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию индивидуального жилого дома

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление срока действия
разрешения на строительство, реконструкцию,
внесение изменений в разрешение на строительство
индивидуального жилого дома" на территории
муниципального образования "Город Мичуринск
Тамбовской области-городской округ"

                                      Начальнику управления строительства

                                       и архитектуры администрации города

                                            Мичуринска Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                  наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                  форма ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс и

                                  _______________________________________

                                    адрес проживания (места нахождения),

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                             Заявление

   о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию

                   индивидуального жилого дома

     Прошу продлить   разрешение      на      строительство/реконструкцию

                                                 (нужное подчеркнуть)

индивидуального жилого дома на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

сроком на ________________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "____" _____________ 20 ____ г. N ____________________________________

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа)

от "____"_______________ 20 ____ г. N ___________________________________

Градостроительный план земельного участка утвержден

_________________________________________________________________________

                     (наименование документа)

от "____"_______________ 20 ____ г. N ________

Работы проводятся подрядным (хозяйственным) способом

                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "_____"__________20_____ г. N _____________

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными  в  настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать в управление строительства и архитектуры

администрации города Мичуринска, Тамбовской области

Приложение:

_________________________________________________________________________

            (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность)                  (подпись)                   (Ф.И.О.)

Разрешение на строительство, реконструкцию индивидуального жилого    дома

либо  отказ   в   его  выдаче  прошу направить  почтовым    отправлением,

электронной почтой или передать лично в руки.

                        (нужное подчеркнуть)

Дата                                                    Подпись заявителя