Приложение N 3. Форма заявления о назначении и предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 14 августа 2017 г. N 1310-ф в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и предоставление
компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт
отдельным категориям граждан"
(с изменениями от 14 августа 2017 г.)

  Форма заявления о назначении и предоставлении компенсации расходов на

    уплату взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан

                                    Директору областного государственного

                                    учреждения социального обслуживания

                                    населения

                                    _____________________________________

                                    гражданина(ки)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    адрес жилого помещения, находящегося

                                    в собственности _____________________

                                    _____________________________________

                                    телефон (при наличии) _______________

                              заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

     прошу    предоставить  компенсацию  на  оплату  взноса  капитального

ремонта  общего  имущества  в многоквартирном доме. Для определения моего

права на получение компенсации сообщаю, что по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес жилого помещения, находящегося в собственности,

               по которому предоставляется компенсация)

зарегистрировано _____ человек

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к льготной категории (указать льготную категорию)
1.	Заявитель
2.
3.
4.
5.

     Компенсацию  на  оплату взноса капитального ремонта общего имущества

в многоквартирном доме прошу перечислять:

в _______________________ на счет N _____________________________________

                                     (наименование кредитной организации)

на почтовое отделение N ________ адрес __________________________________

     С Правилами предоставления компенсации ознакомлен(а).

     В    случае    утраты    права  собственности  на  жилое  помещение,

трудоустройства  меня  или  совместно  проживающего  со  мной пенсионера,

регистрации  в  жилом  помещении,  находящимся  в собственности, лица, не

достигшего пенсионного возраста, обязуюсь

     своевременно  (в  течение  месяца  с  момента  наступления  событий)

сообщить  в областное государственное учреждение социального обслуживания

населения.

     Мною  представлены   следующие  документы  и(или)  копии документов:

     паспорт на ___ листе(ах);

     паспорт  совместно проживающего пенсионера (для граждан, проживающих

с пенсионером(ами) на ___ листе(ах);

     трудовая книжка на ___ листе(ах);

     трудовая  книжка  совместно  проживающего  пенсионера  (для граждан,

проживающих с пенсионером(ами) на ___ листе(ах);

     платежно-расчетный документ на жилое помещение за последний месяц

на ___ листе(ах);

     согласие    на  обработку  персональных  данных  совместно  со  мной

проживающих граждан на ___ листе(ах);

     правоустанавливающие  документы на жилое помещение, права на которое

не  зарегистрированы  в Едином   государственном   реестре   недвижимости

на ___ листе(ах).

     Дополнительно    представляю    следующие   документы  и(или)  копии

документов (при желании заявителя могут представляться лично):

     свидетельство о регистрации права на жилое помещение на _ листе(ах);

     сведения    о    лицах,    зарегистрированных  по  месту  проживания

(пребывания) в жилом помещении, на  которое  предоставляется  компенсация

на ___ листе(ах).

     За  достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении  и прилагаемых

документах, несу ответственность.

"__" _____ 20__ г. _____________________   ____________________________

                    (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)

"__" _____ 20__ г. _____________________   ____________________________

                   (подпись специалиста       (расшифровка подписи)

                   принявшего документы)