Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Принятие на учет
граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях (малоимущих граждан, молодых
семей, участников ВОВ и иных категорий)"

                                                     Главе города Тамбова

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                         адрес места регистрации, места

                                      жительства, ИНН, СНИЛС, N телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  со ст. 49,  ст. 91.3  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации прошу принять меня на учет в качестве  нуждающего(ей)ся в жилом

помещении по договору социального найма с составом семьи человек.

     В случае отказа в  признании малоимущим, прошу  принять меня на учет

в качестве  нуждающего(ей)ся  в  жилом помещении по договору найма жилого

помещения жилищного фонда социального использования.

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства (количество зарегистрированных граждан)*	ИНН	СНИЛС

     1. Сведения о доходах заявителя и членов  его  семьи  за  двенадцать

месяцев, предшествующих обращению:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Иные доходы:
2.1.	Денежные средства на счетах в банках
2.2.	Алименты
2.3.	Пособия, социальные выплаты
2.4.	Пенсия
2.5.	Другие доходы
2.6.	Итого доход за отчетный период

     2. Сведения об  имуществе, находящемся  в  собственности заявителя и

членов его семьи и подлежащем налогообложению:

     2.1. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Кадастровый номер
1.	Земельные участки:
2.	Жилые дома:
3.	Квартиры:
4.	Дачи:
5.	Гаражи:
6.	Иное недвижимое имущество:

     2.2. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Стоимость, указанная в документах о приобретении транспортного средства	Количество полных лет в эксплуатации от даты приобретения	Место регистрации
1.	Автомобили легковые:
2.	Автомобили грузовые:
3.	Мототранспортные средства:

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации _______________

                                                        (не имеем, имеем)

     О всех произведенных  мною и членами моей  семьи  за  предшествующие

пять лет сделках с объектами недвижимости сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                     Подпись: ____________________

час. мин.

     * Заявитель несет ответственность за достоверность сведении о лицах,

зарегистрированных  совместно с ним по месту  его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении  в  качестве членов своей семьи не всех

граждан, зарегистрированных  совместно с ним  по  месту  его  постоянного

жительства,  он  обязан  представить  документы, подтверждающие  правовые

основания проживания в этом помещении граждан, не указанных в заявлении.