Приложение N 2. Заявление о выдаче охотничьего билета единого федерального образца

Информация об изменениях:

Приказом управления по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира Тамбовской области от 18 августа 2017 г. N 93 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача и аннулирование охотничьих билетов"
(с изменениями от 18 августа 2017 г.)

                              Начальнику управления по охране, контролю и

                                     регулированию использования объектов

                                        животного мира Тамбовской области

                              ___________________________________________

                             Заявление

       о выдаче охотничьего билета единого федерального образца

/--------\

|        | 1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________

|  Фото  |_______________________________________________________________

|30х40 мм| 2. Дата и место рождения: ____________________________________

|        |_______________________________________________________________

|        | 3. Контактный  телефон,   по которому   осуществляется связь с

\--------/    заявителем:

домашний: _______________________ мобильный: ____________________________

4. Адрес электронной почты: _____________________________________________

5. Почтовый адрес,   по которому   осуществляется   связь  с  заявителем:

индекс: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации*: индекс: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Данные основного документа, удостоверяющего личность: вид ____________

серия _____________ N _________________ кем выдан ______________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "__" _______________ _____ года

7. Место работы*: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (рабочий)*: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность*: _______________________________ Телефон*: ___________________

8. Информация о ранее выданном охотничьем билете (членском     охотничьем

билете) (серия и номер, кем выдан, дата выдачи)*: _______________________

_________________________________________________________________________

Примечание: поля, помеченные знаком "*", заполняются по желанию заявителя

     Прошу  выдать  мне  охотничий  билет единого федерального образца. С

требованиями  охотничьего  минимума ознакомлен, непогашенной или неснятой

судимости  за совершение умышленного преступления не имею. Даю Управлению

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  а также передачу их

третьим лицам в рамках получения мной данной государственной услуги.

__________________________

   Подпись заявителя

Об ответственности за сообщение заведомо ложной информации предупрежден

__________________________

   Подпись заявителя

Приложение:

1. Два личных фото

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность на ____ листах (за

исключением случаев подачи заявления в электронной форме)

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя __________________________     "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 /--------------------------------------------------------------------\

 | Заполняется государственным инспектором управления по охране,      |

 | контролю и регулированию использования объектов животного мира     |

 |                     Тамбовской области                             |

 |                                                                    |

 | Выдан охотничий билет: серия _____ N _____ дата выдачи: __________ |

 | Дата внесения в государственный охотхозяйственный реестр: ________ |

 | ФИО инспектора: ______________________ подпись ___________________ |

 |                                                                    |

 \--------------------------------------------------------------------/