Приложение. N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 7 января 2018 г. - Приказ управления по государственной охране объектов культурного наследия Тамбовской области от 26 декабря 2017 г. N 342

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"согласование проектной документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия"
(с изменениями от 26 декабря 2017 г.)

от" " 201  г.    N               Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                 Тамбовской области

                                 392000 г. Тамбов,

                                 ул. Советская, 106А

                                 от _____________________________________

                                      (наименование юридического лица с

                                   указанием его организационно-правовой

                                     формы или фамилия, имя, отчество -

                                          для физического лица)

                                 Адрес (местонахождение) заявителя:

                                 ________________________________________

                                      (улица, дом, корпус, строение)

                                 ________________________________________

                                   (республика, область, район, город

                                     федерального значения, автономная

                                         область, край, индекс)

                                 ________________________________________

                                      (адрес электронной почты 1)

                                 ________________________________________

                                          (контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ 2

       о согласовании проектной документации на проведение работ по

         сохранению объекта культурного наследия, включенного в

       единый государственный реестр объектов культурного наследия

      (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,

              или выявленного объекта культурного наследия

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного    наследия,  включенного  в  единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

    (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                        культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

  (республика, область, район, город федерального значения, автономная

                       область, край, индекс)

                               (город)

       /----------------------------------\   /-----\          /-----\

улица  |                                  |д. |     |корп./стр.|     |

       \----------------------------------/   \-----/          \-----/

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного    наследия,  включенного  в  единый  государственный  реестр

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской   Федерации,  или  выявленного  объекта  культурного  наследия

разработана:

              (наименование проектной документации)

                  (состав проектной документации)

Организация:

     (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

          (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

       (республика, область, район, город федерального значения,

                     автономная область, край)

                              (город)

       /---------------------------\  /----\          /----\        /---\

улица  |                           |д.|    |корп./стр.|    |офис/кв.|   |

       \---------------------------/  \----/          \----/        \---/

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

                              /---------------------------\

Ответственный представитель:  |                           |

                              \---------------------------/

                                (фамилия, имя, отчество)

                                          /---------------------------\

Контактный телефон: (включая код города)  |                           |

                                          \---------------------------/

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

 /---\

 |   |   выдать лично на руки 3

 \---/

 /---\

 |   |   направить по почте

 \---/

 /---\

 |   |   направить на электронный адрес

 \---/

Приложение: 4

 /---\

 |   |   проектная документация по сохранению    в 2 экз. на ____ л.

 \---/   объекта культурного наследия

 /---\

 |   |   положительное заключение акта           в 2 экз. на ____ л.

 \---/   государственной историко-культурной

         экспертизы проектной документации по

         сохранению объекта культурного наследия

___________________   _________________       ___________________________

   (Должность)            (Подпись)      М.п.      (Ф.И.О. полностью)

1 При наличии.

2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается

руководителем.

3 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина,

доверенность, оформленную в установленном порядке.

4 Нужное отметить - "V".