Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение ежемесячного пособия на ребенка"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             зарегистрированной(го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             фактически проживающей(го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             СНИЛС_______________________________________

                             контактный телефон__________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  03.03.2009  N 502-З  "О

ежемесячном       пособии    на    ребенка    в    Тамбовской    области"

прошу________________________________________

              (назначить, возобновить)

ежемесячное пособие на ребенка (детей)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Ранее ежемесячное пособие на ребенка _______________________________

_________________________________________________________________________

(не назначалось, назначалось и выплата прекращена, с какого времени)

     Прощу перечислять ежемесячное пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

     Для    назначения    ежемесячного  пособия  на  ребенка  представляю

следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  -30  календарных  дней  сообщить  в управление

социального  развития  области  об  изменениях  (превышение  дохода семьи

прожиточного  минимума,  утвержденного  в  целом  по  Тамбовской области,

перемена  места  жительства,  помещение ребенка на полное государственное

обеспечение,  принятие  решения  об  установлении  (прекращении)  опеки и

др.), влияющих на выплату пособия на ребенка.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)