Приложение N 14

Приложение N 14
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "назначение и выплата
единовременного пособия женщине, вставшей на
учет в медицинском учреждении в ранние сроки
беременности и уволенной в связи с ликвидацией
предприятия, учреждения, организации"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             ____________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             зарегистрированной(го) по адресу:___________

                             Фактически проживающая(ий) по адресу:

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность___________

                             серия_____________номер_____________________

                             кем выдан___________________________________

                             дата выдачи_________________________________

                             СНИЛС_______________________________________

                             Контактный телефон__________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от  19.05.1995  N 81-ФЗ "О

государственных   пособиях  гражданам,  имеющим  детей"  прошу  назначить

единовременное  пособие  как  женщине,  вставшей  на  учет  в медицинском

учреждении  в ранние сроки беременности в связи с ликвидацией предприятия

(учреждения, организации).

     Прошу перечислить единовременное пособие:

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование

кредитного учреждения, его БИК, ИНН, КПП)

     Для    назначения   единовременного  пособия  представляю  следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)