Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления социального развития Тамбовской области от 23 мая 2014 г. N 706-ф приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер социальной
поддержки инвалидов боевых действий и
нетрудоспособных членов семей погибших
(умерших) ветеранов боевых действий"
(с изменениями от 4 августа 2011 г., 23 мая 2014 г.)

                                   Директору Тамбовского областного

                                   государственного бюджетного учреждения

                                   социального обслуживания населения

                                   ________________________________района

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   от __________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                    (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   _____________________________________?

                                   фактически проживающего по адресу

                                   ______________________________________

                               Заявление

      В  соответствии с законами Тамбовской области от 27.02.2009 N 497-З

"О  мерах  социальной поддержки тружеников тыла, ветеранов труда и лиц, к

ним    приравненных,    жертв  политических  репрессий,  ветеранов  труда

Тамбовской  области",  от  04.06.2007  N 219-З  "О  дополнительных  мерах

социальной  поддержки инвалидов боевых действий и нетрудоспособных членов

семей  погибших  (умерших)  ветеранов боевых действий", прошу перечислять

ежемесячную денежную выплату:

в _______________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________;

на почтовое отделение N ____________ по адресу __________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление, документы гр. ________________________________________________

N ______________________________

 Регистрационный номер заявления

                                  /--------------------------------------\

                                  |               Принял                 |

                                  |--------------------------------------|

                                  |      Дата       | Подпись специалиста|

                                  |-----------------+--------------------|

                                  |                 |                    |

                                  \--------------------------------------/

     С  порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В

случае  перемены  места  жительства  или переход на получение ежемесячной

денежной    выплаты    за  счет  средств  федерального  бюджета  обязуюсь

своевременно  сообщить  в  областное государственное бюджетное учреждение

социального обслуживания населения.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

Перечень представленных документов	Количество экземпляров

__________________                      _________________________________

   Дата                                      Личная подпись заявителя