Приложение N 2. Акт проверки материального положения заявителя, членов семьи заявителя, достоверности представленных заявителем сведений, обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "оказание адресной
социальной помощи"

                               Акт

   проверки материального положения заявителя, членов семьи заявителя,

     достоверности представленных заявителем сведений, обследования

           материально-бытовых условий проживания заявителя

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ______________________________________

                                           (указывается полностью)

2. Юридический и фактический адрес проживания заявителя (семьи заявителя):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Состав  семьи  (перечисляются  члены  семьи,  совместно  проживающие  и

ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

4. Источники и виды доходов: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Среднедушевой доход составляет рублей ____________ (ниже, выше величины

прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)

6. Материально-бытовые условия: __________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Состояние жилого помещения: ___________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи  заявителя

на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

9. Заключение комиссии о причине ухудшения условий жизнедеятельности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подписи членов межведомственной комиссии, проводивших обследование:

_________________________________ ______________________ _________________

   (фамилия, имя, отчество)             (должность)           (подпись)

_________________________________ ______________________ _________________

_________________________________ ______________________ _________________

_________________________________ ______________________ _________________

Подпись обследуемого     _______________________________

"____" ____________ 20____ г.