Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с реорганизацией юридического лица в форме слияния, разделении или выделении из его состава одною или нескольких юридических лиц)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 29 декабря 2017 г. - Приказ управления государственного жилищного надзора Тамбовской области от 27 декабря 2017 г. N 71

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 27 декабря 2017 г.)

                                                                    Форма

                                         Управление государственного

                                         жилищного надзора

                                         Тамбовской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

     деятельности по управлению многоквартирными домами(в связи с

     реорганизацией юридического лица в форме слияния преобразования,

      разделении или выделении из его состава одною или нескольких

                             юридических лиц)

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности    по    управлению    многоквартирными  домами  в  связи  с

реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное)

     слияния

     преобразования

     разделения

     выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

         (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

     Организационно-правовая  форма  соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРИП)

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

     в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

  внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с

       указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                       государственную регистрацию))

     Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

       органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                             соискателя лицензии)

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

      (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения    о    сайтах  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"    и    (или)   об  официальных  печатных  средствах  массовой

информации,  в  которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей

деятельности  в  соответствии  с  требованиями  к  раскрытию  информации,

установленными    частью 10    статьи 161  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

       (представляются в случае осуществления соискателем лицензии

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

          на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

     Подтверждаю, что:

     -  у  должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или

непогашенная  судимость  за  преступления в сфере экономики, преступления

средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     -    в    реестре    лиц,    осуществлявших    функции  единоличного

исполнительного  органа  лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована, а

также  лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена

ответственность   за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего

содержания  общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых

применено    административное    наказание    в    виде  дисквалификации,

индивидуальных  предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в

отношении    которых    применено    административное  наказание  в  виде

дисквалификации,  отсутствует  информация  о  должностном лице соискателя

лицензии;

     -  в  сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем    лицензии   за  предоставление  лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

     Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(Подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)