Приложение. Акт осмотра жилого помещения

Приложение
к Положению
о Межведомственной комиссии
по оценке жилого помещения

                               Акт

                      осмотра жилого помещения

N __________                                        _____________________

                                                        (дата осмотра)

_________________________________________________________________________

         (адрес жилого помещения, в котором проводится осмотр)

     Межведомственная  комиссия  по оценке жилого помещения, образованная

приказом управления социальной защиты и семейной политики области от ____

N _________ (далее - Межведомственная комиссия)

в составе председателя Межведомственной комиссии (Ф.И.О.) _______________

и членов Межведомственной комиссии (Ф.И.О.) _____________________________

при участии:

заявителя (Ф.И.О.) ______________________________________________________

доверенного лица заявителя (Ф.И.О.) _____________________________________

специалистов, экспертов (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы) ____

_________________________________________________________________________

произвела осмотр жилого помещения по заявлению (Ф.И.О. заявителя) _______

_________________________________________________________________________

и составила настоящий акт осмотра жилого помещения.

     По  результатам  осмотра  установлено  следующее  (краткое  описание

состояния жилого помещения):

оконные, балконные, дверные блоки _______________________________________

_________________________________________________________________________

инженерные сети и оборудование, предназначенное  для  обеспечения  жилого

помещения услугами электро-, тепло-, газо-, водоснабжения,  водоотведения

_________________________________________________________________________

внутренние поверхности жилого помещения _________________________________

_________________________________________________________________________

основные  конструктивные  элементы  индивидуального  жилого  дома (фасад,

крыша, фундамент) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

забор на границе земельного участка под индивидуальным жилым домом ______

_________________________________________________________________________

туалетная, душевая кабина _______________________________________________

подвальное помещение в индивидуальном жилом доме ________________________

Приложение к акту: фотографии жилого помещения (_______ штук)

Председатель Межведомственной комиссии:

___________________________________    __________________________________

          (подпись)                                (Ф.И.О.)

Члены Межведомственной комиссии:

___________________________________    __________________________________

          (подпись)                                (Ф.И.О.)

___________________________________    __________________________________

          (подпись)                                (Ф.И.О.)

___________________________________    __________________________________

          (подпись)                                (Ф.И.О.)

___________________________________    __________________________________

          (подпись)                                (Ф.И.О.)

Заключение комиссии по результатам осмотра жилого помещения: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Межведомственной комиссии:

__________________   ____________________   _____________________________

    (подпись)               (дата)                    (Ф.И.О.)

Члены Межведомственной комиссии:

__________________   ____________________   _____________________________

    (подпись)               (дата)                    (Ф.И.О.)

__________________   ____________________   _____________________________

    (подпись)               (дата)                    (Ф.И.О.)

__________________   ____________________   _____________________________

    (подпись)               (дата)                    (Ф.И.О.)

__________________   ____________________   _____________________________

    (подпись)               (дата)                    (Ф.И.О.)

С заключением Межведомственной комиссии ознакомлен:

__________________   ____________________   _____________________________

    (подпись)               (дата)                    (Ф.И.О.)

__________________   ____________________   _____________________________

    (подпись)               (дата)                    (Ф.И.О.)