Приложение N 6. Информационная карта педагогического работника

Приложение N 6
к регламенту
работы Комиссии

     1. Информационная карта педагогического работника

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения
3.	Место работы (полное название организации в соответствии с Уставом, муниципальное образование)
4.	Должность (с указанием предмета для учителя/преподавателя)
5.	Дата назначения на должность
6.	Стаж педагогической работы
7.	Стаж работы в данной должности
8.	Стаж работы в данной организации
9.	Образование (когда и какую образовательную организацию окончил(а), квалификация и специальность по диплому
10.	Ученая степень, ученое звание
11.	Сведения о дополнительном профессиональном образовании  (название курсов, место прохождения, дата окончания)
12.	Сведения о прохождении последней аттестации на квалификационную категорию (наименование квалификационной категории, дата установления, наименование должности)
13.	Заявленная квалификационная категория

_________________________________ _______________________________________

подпись педагогического работника           расшифровка подписи

"___" _____________ 20___ г.