Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер
социальной поддержки детей"

                                   Директору Тамбовского областного

                                   государственного бюджетного учреждения

                                   социального обслуживания населения

                                   ______________________________________

                                             (района, города)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                   полностью)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированной(го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   фактически проживающей(го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ___________________

                             Заявление

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.09.2012  N 159-З  "О

дополнительных    мерах   социальной  поддержки  детей"  прошу  назначить

ежемесячную    денежную   выплату  на  ребенка  (детей)  военнослужащего,

сотрудника  органов внутренних дел, погибшего при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

        (номер счета и наименование кредитной организации или

                       номер почтового отделения)

     Для  назначения  ежемесячной  денежной выплаты представляю следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства об изменениях (перемена места жительства, помещение

ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об

установлении  (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату ежемесячной

денежной выплаты.

     "_____" ______________ 20__ года                 ___________________

                                                       подпись заявителя