Приложение

Приложение

Утверждена приказом
управления социальной защиты
и семейной политики области
от 14 ноября 2016 г. N 2000-ф

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача справки, подтверждающей, что
среднедушевой доход семьи и (или) одиноко
проживающего гражданина ниже величины
прожиточного минимума, установленной
в целом по Тамбовской области в расчете на
душу населения для обеспечения полноценным
питанием беременных женщин, кормящих матерей,
а также детей в возрасте до трех лет"

                           Форма справки,

     подтверждающей, что среднедушевой доход семьи и (или) одиноко

      проживающего гражданина ниже величины прожиточного минимума,

     установленной в целом по Тамбовской области в расчете на душу

   населения, для обеспечения полноценным питанием беременных женщин,

       кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

                           Справка N

     о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина).

Выдана __________________________________________________________________

                        (ФИО заявителя полностью)

зарегистрированной(го) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

в том, что согласно документам, предоставленным в ТОГБУ СОН _____________

_________________________________________________________________________

среднедушевой доход семьи (одиноко  проживающего  гражданина)  составляет

__________ руб. __________ коп., что ниже величины прожиточного минимума,

установленной в целом по Тамбовской  области в расчете на душу  населения

за _______________ квартал _______ г.,   утвержденной      постановлением

администрации Тамбовской области от _____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (дата и номер постановления)

     Справка   выдана для предоставления в медицинскую   организацию  для

обеспечения   полноценным    питанием  в  соответствии  с  постановлением

администрации области  от  13.05.2015  N 460  "Об   утверждении   порядка

обеспечения полноценным питанием беременных женщин,  кормящих  матерей, а

также детей в возрасте до трех лет при наличии медицинских  показаний  по

заключению врачей".

Директор учреждения   ________________       ____________________________

                         (подпись)              (расшифровка подписи)

МП

Специалист   _______________________, ________________________

                    (ФИО)                    (телефон)