Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия женщине, вставшей на учет в ранние сроки беременности

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией предприятия,
учреждения, организации пособия по
беременности и родам и
единовременного пособия женщине,
вставшей на учет в медицинской
организации в ранние сроки
беременности"

                                        Директору ТОГБУ СОН "Центр

                                        социальных услуг для населения

                                        по ____________________ району

                                        _________________________________

                                           (ф.и.о. заявителя полностью)

                                        _________________________________

                                        зарегистрированной(го) по адресу:

                                        Фактически проживающей (ий) по

                                        адресу: _________________________

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _______ серия _____________ номер

                                        кем

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        СНИЛС ___________________________

                                        Контактный телефон ______________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от  19.05.1995  N 81-ФЗ "О

государственных   пособиях  гражданам,  имеющим  детей"  прошу  назначить

единовременное  пособие  как  женщине,  вставшей  на  учет  в медицинском

учреждении  в ранние сроки беременности в связи с ликвидацией предприятия

(учреждения, организации).

     Прошу перечислить единовременное пособие:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации или

                           номер почтового отделения)

     Для   назначения  единовременного  пособия   представляю   следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

    "__" ___________ 20__ года            ________________________

                                            (подпись заявителя)