Приложение N 2. Заявление о назначении пособия по беременности женщине, вставшей на учет в ранние сроки беременности

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией предприятия,
учреждения, организации пособия по
беременности и родам и
единовременного пособия женщине,
вставшей на учет в медицинской
организации в ранние сроки
беременности"

                                        Директору ТОГБУ СОН "Центр

                                        социальных услуг для населения

                                        по ____________________ району

                                        _________________________________

                                           (ф.и.о. заявителя полностью)

                                        _________________________________

                                        зарегистрированной(го) по адресу:

                                        Фактически проживающей (ий) по

                                        адресу: _________________________

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _______ серия _____________ номер

                                        кем

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        СНИЛС ___________________________

                                        Контактный телефон ______________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  19.05.1995  N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей":

     Прошу  назначить  пособие  по  беременности  и  родам  как  женщине,

уволенной в связи с ликвидацией предприятия (учреждения, организации).

     Прошу  перечислять  пособие  по  беременности  и  родам как женщине,

уволенной в связи с ликвидацией предприятия, учреждения, организации:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации или

                           номер почтового отделения)

     Для   назначения  пособия  по  беременности  и  родам  как  женщине,

уволенной  в  связи  с  ликвидацией  предприятия, учреждения, организации

представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Обязуюсь    в  течение  30  дней  сообщить  в  Тамбовское  областное

государственное  бюджетное  учреждение  социального обслуживания по месту

жительства  об  изменениях  (перемена места жительства, помещение ребенка

на  полное  государственное обеспечение, принятие решения об установлении

(прекращении)  опеки  и др.), влияющих на выплату пособия по беременности

и  родам  как  женщине,  уволенной  в  связи  с  ликвидацией  предприятия

(учреждения, организации).

    "__" ___________ 20__ года            ________________________

                                            (подпись заявителя)