Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта культурного наследия

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 января 2018 г. - Приказ управления по государственной охране объектов культурного наследия Тамбовской области от 26 декабря 2017 г. N 335

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на ввод объекта
культурного наследия в эксплуатацию, если
при проведении работ по сохранению объекта
культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта"
(с изменениями от 26 декабря 2017 г.)

                                    Начальнику управления по

                                    государственной охране

                                    объектов культурного наследия

                                    Тамбовской области 392000 г. Тамбов

                                    ул. Советская, 106А

                                    от __________________________________

                                    наименование юридического лица (ФИО

                                    физического лица, индивидуального

                                    предпринимателя)

                                    ИНН (для юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя)

                                    ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                    индивидуального предпринимателя)

                                    Юридический адрес (место регистрации

                                    физического лица, индивидуального

                                    предпринимателя)

                                    Почтовый адрес (индекс)

                                    Контактный телефон

                                    Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать разрешение  на ввод в эксплуатацию объекта культурного

наследия ________________________________________________________________

                               (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

     Строительство (реконструкция) (нужное подчеркнуть)  осуществлено (а)

на основании _________________________ от "___" __________ 20___ N _____.

             (наименование документа)

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     Прошу принятое решение (о выдаче Разрешения или об отказе  в  выдачи

Разрешения):

     выдать на руки Заявителю;

     выдать на руки представителю Заявителя;

     направить по почте;

     направить на электронный адрес.

     Заявитель: подпись               Ф.И.О.