Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Ремонт объекта культурного наследия

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 7 января 2018 г. - Приказ управления по государственной охране объектов культурного наследия Тамбовской области от 26 декабря 2017 г. N 337

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"
(с изменениями от 27 декабря 2017 г.)

от "     "    201   г. N         Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                 Тамбовской области 392000 г. Тамбов,

                                 ул. Советская, 106А

                            Заявление1

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов

  культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

           Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

               Ремонт объекта культурного наследия

Заявитель
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Субъект Российской Федерации)
(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ2)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

	Прошу принятое решение (о выдаче Разрешения или об отказе в выдаче Разрешения) (нужное отметить - "V"):
	выдать лично3
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:4

копия договора на проведение авторского надзора

в _____ экз. на _____ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора

в _____ экз. на _____ л.

копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия

в _____ экз. на _____ л.

проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ

в _____ экз. на _____ л.

_________________  ____________       _____________________________

    (Должность)      (Подпись)   М.П.      (Ф.И.О. полностью)

___________________________________

     1 Для  юридического  лица  заполняется на  бланке  организации  и

подписывается руководителем.

     2 Указывается  конкретный вид работы, в соответствии с  проектной

документацией и лицензией на проведение  работ по  сохранению  объекта

культурного наследия.

     3 Необходимо при  себе иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     4 Нужное отметить - "V".