Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ управления по государственной охране объектов культурного наследия Тамбовской области от 16 декабря 2016 г. N 265 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "выдача задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выдача задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия"
- Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 7 января 2018 г. - Приказ управления по государственной охране объектов культурного наследия Тамбовской области от 26 декабря 2017 г. N 338
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"
(с изменениями от 26 декабря 2017 г.)
от "__" ______________ 20__ г. Начальнику управления по
N ______ государственной охране объектов
культурного наследия Тамбовской
области
392000 г. Тамбов
ул. Советская, 106А
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации,
или выявленного объекта культурного наследия 1
/---------------------------------------------\
Заявитель | |
\---------------------------------------------/
(наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы; фамилия,
имя, отчество (при наличии) - для
физического лица)
|
СНИЛС 2 |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРН/ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (место нахождения) заявителя:
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /-------\ /------\ /-----\
улица | |д.| |корп./стр.| |офис/кв.| |
\---------------------/ \-------/ \------/ \-----/
Почтовый адрес заявителя:
/-------------------------\ /----------------------------------------\
| | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \----------------------------------------/
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /-------\ /------\ /-----\
улица | |д.| |корп./стр.| |офис/кв.| |
\---------------------/ \-------/ \------/ \-----/
/--------------------\ /------------------------\
Контактный телефон3 | |факс | |
\--------------------/ \------------------------/
Сайт/ /---------------------------------------------------\
Электронная почта: | |
\---------------------------------------------------/
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия, включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного
объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного
в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /-------\ /------\ /-----\
улица | |д.| |корп./стр.| |офис/кв.| |
\---------------------/ \-------/ \------/ \-----/
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного
наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного
наследия, предполагаемые к проведению:
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта
культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта
культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой
формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
Адрес места нахождения:
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /-------\ /------\ /-----\
улица | |д.| |корп./стр.| |офис/кв.| |
\---------------------/ \-------/ \------/ \-----/
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр,
или выявленный объект культурного наследия:
/-------------------------------------\
Вид права | |
\-------------------------------------/
/-------------------------------------\
Вид документа | |
\-------------------------------------/
/-------------------------------------\
Кадастровый номер | |
(или условный номер) \-------------------------------------/
/-------------------------------------\
Дата выдачи | |
\-------------------------------------/
Номер государственной /-------------------------------------\
регистрации права | |
\-------------------------------------/
Ответственный представитель: /-------------------------------------\
| |
\-------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Контактный телефон: /-------------------------------------\
(включая код населенного пункта) | |
\-------------------------------------/
Адрес электронной почты: /--------------------------------------\
| |
\--------------------------------------/
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта
культурного наследия.
Прошу принятое решение (о выдаче Задание или об отказе в выдаче
Задания) нужное отметить - "V"):
/---\
| | выдать лично на руки 4
\---/
/---\
| | направить по почте
\---/
/---\
| | направить на электронный адрес
\---/
Приложение:
/---\
| | документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
\---/ заявление о выдаче Задания на ___ л.
_____________________ ________________ ___________________________
(Должность) (Подпись) МП5 (Ф.И.О. полностью)
1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается
руководителем.
2 Для физического лица.
3 Включая код населенного пункта.
4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
5 При наличии печати.