Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об организации ярмарки"

                                   Расписка

                            в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ___________ Тамбовской области

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя__________________________________________,

действующего на основании

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

тел:_____________________________________________________________________

в отношении

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

     следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20 ___ г.

Начальник отдела экономической политики администрации города

Н.С. Москалёва