Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                                  (уполномоченное лицо на проведение

                            _____________________________________________

                                           освидетельствования)

                            ____________________________________________,

                                         (фамилия, имя отчество,

                                         адрес места регистрации)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон: _________________________

                             Заявление

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

     строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

- строительству объекта индивидуального жилищного строительства

- реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                       капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

        возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения о застройщике или заказчике

(представителе застройщика или заказчика):

             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

 (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

      заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

      (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

                  самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата: _______________________________________________

Подпись __________________________

_____________ _____________________________________________ 20________ г.