Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для субсидирования части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

Приложение 1
к Порядку
субсидирования части затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства,
связанных с приобретением оборудования
в целях создания и (или) развития либо
модернизации производства товаров (работ, услуг)

Дата, исходящий номер          В комиссию по конкурсному отбору субъектов

                               малого и среднего предпринимательства для

                                субсидирования части затрат, связанных с

                                  приобретением оборудования в целях

                                    создания и (или) развития либо

                                   модернизации производства товаров

                                             (работ, услуг)

                                  ЗАЯВКА

       на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего

     предпринимательства для субсидирования части затрат, связанных

     с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития

          либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

     1. Ознакомившись с Порядком  субсидирования  части  затрат субъектов

малого   и   среднего   предпринимательства,  связанных  с  приобретением

оборудования   в  целях  создания  и  (или)  развития  либо  модернизации

производства товаров (работ, услуг) _____________________________________

                                        (наименование Претендента)

(далее - Претендент) сообщаю о согласии участвовать  в  конкурсном отборе

на условиях, определенных Порядком, и направляю настоящую заявку.

     2. Прошу предоставить субсидию  в  размере __________________ рублей

в  целях  субсидирования  части  затрат,  предусмотренных  представленным

технико-экономическим обоснованием.

1. Информация о Претенденте
1.1. Полное наименование Претендента:
1.2. Местонахождение:
1.3. Почтовый адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Расчетный счет N:
1.8. Полное наименование банка:
1.9. Корреспондентский счет N:
1.10. БИК:
1.11. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.12. Среднесписочная численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. Среднесписочная численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учета налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
1.15. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.16. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
1.17. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.18. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о бизнес-проекте:
2.1. Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
2.2. Срок реализации:
2.3. Сумма уплаченных налогов (тыс. руб.) первый год реализации бизнес-проекта второй год реализации бизнес проекта: третий год реализации бизнес проекта:
2.4. Предполагаемая среднесписочная численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.5. Предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
2.6. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация:

     3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии  беру на себя

обязательство выполнять  условия  предоставления  субсидии,  определенные

Порядком, Договором и настоящей заявкой.

     4. Настоящей  заявкой  подтверждаю,  что  являюсь  субъектом  малого

предпринимательства  и  не  имею  просроченной  задолженности  по  уплате

налогов и сборов перед бюджетами всех уровней;

     5. Настоящим   гарантирую   достоверность  представленных  в  заявке

и прилагаемых к ней документах сведений и подтверждаю право администрации

Мичуринского   района,   запрашивать  в  уполномоченных  органах   власти

информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение:

От Претендента: _________________________________________________

                           (наименование Претендента)

Руководитель

____________________________ (__________________________________)

    (подпись, печать)                      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

____________________________ (__________________________________)

        (подпись)                          (Ф.И.О.)