Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                      ___________________________________

                                            (наименование органа

                                           местного самоуправления)

                                      ___________________________________

                                      (уполномоченное лицо на проведение

                                      ___________________________________

                                             освидетельствования)

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя  отчество,

                                            адрес места регистрации)

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон: _______________

                                Заявление

       о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

    по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

- строительству объекта индивидуального жилищного строительства

- реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                       капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

        возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

     Сведения о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика

или заказчика):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

 (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

    - заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

     Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

                  самоуправления, выдавшего разрешение)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

     Результаты  предоставления   муниципальной   услуги   прошу  (нужное

отметить в квадрате)

/-\

| | Выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | Направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/ ______________________________________________________

/-\

| | Выдать через многофункциональный центр

\-/

Заявитель:

_________________________    ____________________________________________

       (подпись)                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ___________ 20__ г.