Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала"

                    Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                       __________________________________

                                              (наименование органа

                                             местного самоуправления)

                                       __________________________________

                                       (уполномоченное лицо на проведение

                                       __________________________________

                                             освидетельствования)

                                       _________________________________,

                                            (фамилия, имя отчество,

                                       __________________________________

                                            адрес места регистрации)

                                       Контактный телефон: ______________

                               Заявление

      о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

   по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

- строительству объекта индивидуального жилищного строительства

- реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                      капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

        возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения  о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

           (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

      о представительстве - заполняется при наличии представителя

                      застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

                самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

/-\

| | Выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | Направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/ ______________________________________________________

/-\

| | Выдать через многофункциональный центр

\-/

Заявитель:

__________________              _________________________________________

    (подпись)                      (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ____________ 20__ г.