Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

                              Форма заявления

                  о предоставлении муниципальной услуги

                         ________________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления)

                         ________________________________________________

                               (уполномоченное лицо на проведение

                         ________________________________________________

                                       освидетельствования)

                         _______________________________________________,

                         (фамилия, имя отчество, адрес места регистрации)

                         Контактный телефон: ____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

    строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

     - строительству объекта индивидуального жилищного строительства,

     - реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального

строительства)

_________________________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение

кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения  о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания) (должность,

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве - заполняется

при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата: _______________________________________________

Подпись  _______________________

_______________   _______________________________ 20   __________ г.