Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

                               РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация г. Тамбова Тамбовской области

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

в отношении

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "____" ______________________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ______________________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ______________________ 20___ г.