Приложение N 1. Заявление об установлении (изменении) межмуниципального маршрута регулярных перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом в границах Тамбовской области

Приложение N 1
к приказу
управления транспорта
Тамбовской области
от 12.04.17 N 129

                                                                    ФОРМА

                                                  В управление транспорта

                                                       Тамбовской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                   ОБ УСТАНОВЛЕНИИ (ИЗМЕНЕНИИ)

   межмуниципального маршрута регулярных перевозок пассажиров и багажа

         автомобильным транспортом в границах Тамбовской области

     1. Заявители:

N п/п	Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Вил работ, на который выдана лицензия
1	2	3	4	5
1
2
...
n

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Контактные телефоны: ___________________________________________________.

     Прошу    рассмотреть    возможность  установления/изменения  (нужное

подчеркнуть)  межмуниципального  маршрута регулярных перевозок пассажиров

и  багажа  автомобильным транспортом в границах Тамбовской области (далее

- маршрут):

     номер маршрута N ________(при изменении),

     наименование:

     ____________________________ - ___________________________

    (начальный остановочный пункт) (конечный остановочный пункт)

     2. Протяженность маршрута: в прямом направлении ________________ км;

в обратном направлении ______________ км.

     Протяженность    между   границами  населенных  пунктов,  в  которых

расположены начальный и конечный остановочные пункты _____________ км.

     3.    Режим    движения    транспортных    средств    по   маршруту:

обычный/экспресс (нужное подчеркнуть).

     4. Сведения об остановочных пунктах, включая начальный и конечный:

N п/п	Наименование	Место нахождения остановочного пункта (если находится на территориях автовокзалов, автостанций - места их расположения)
1	2	3
1
2
3
...
n

     5.    Наименования    улиц    (с  указанием  населенных  пунктов)  и

автомобильных  дорог,  по  которым  предполагается  движение транспортных

средств между остановочными пунктами:

     5.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3
1
2
...
n

     5.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3
1
2
...
n

     6. Транспортные средства:

N п/п	Класс*	Вместимость (по местам для сидения/ полная)	Максимальное количество, необходимое для исполнения планируемого расписания	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики (Евро)
				максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6	7	8

    * ОБ - особо большой, Б - большой, С - средний, М - малый, ОМ - особо

малый.

     7.    Данным  заявлением  подтверждаю  достоверность  представленных

документов и сведений.

     8. Я, индивидуальный предприниматель _______________________________

                                                      Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

в  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от   27   июля  2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  выражаю  своё согласие на обработку

(действия (операции) с персональными данными) моих персональных данных.

     9. Приложения:

     9.1.    Пояснительная    записка    с  обоснованием  предложения  об

установлении (изменении) маршрута на ____ л. в ____ экз.

     9.2.  Информация  о  наличии  потребности  населения  в транспортном

обслуживании,  сведения  о  предполагаемой  величине  пассажиропотока  по

устанавливаемому  маршруту,  сведения  об  объеме  перевозок по отдельным

участкам предлагаемого к изменению маршрута на ____ л. в ____ экз.

     9.3.    Сведения    об    объеме  перевозок  по  отдельным  участкам

предлагаемого к изменению маршрута на ____ л. в ____ экз.

     9.4.  Информация  о  несоответствии  технического состояния и уровня

содержания    автомобильных    дорог,   улиц,  искусственных  сооружений,

.остановочных    пунктов,   железнодорожных  переездов  и  иных  объектов

инженерной    инфраструктуры,   включенных  в  предлагаемый  к  изменению

маршрут,  требованиям безопасности дорожного движения и (или) требованиям

к    обеспечению  безопасных  условий  организации  регулярных  перевозок

пассажиров (при изменении маршрута) на ____ л. в ____ экз.

     9.5.  Схема  движения  по устанавливаемому (изменяемому) маршруту на

____ л. в ____ экз.

     9.6.  Планируемое  расписание  отправления  транспортных средств для

каждого  остановочного  пункта по устанавливаемому (изменяемому) маршруту

(по  форме,  установленной  приказом Минтранса РФ от 10.11.2015 N 331) на

____ л. в ____ экз.

     9.7.  Письменное согласование планируемого расписания от юридических

лиц,  индивидуальных предпринимателей, уполномоченных участников договора

простого  товарищества,  осуществляющих  регулярные  перевозки  по  ранее

установленным        межмуниципальным    маршрутам,    в    установленных

законодательством случаях, на ____ л. в ____ экз.

     9.8.    Предварительное    согласование    отправления    (прибытия)

транспортных    средств    с    остановочных  пунктов,  расположенных  на

территориях    автовокзалов,    автостанций,    включенных    в    состав

устанавливаемого    (изменяемого)    маршрута    в  качестве  начального,

промежуточных  и  конечного  остановочных  пунктов,  с  владельцами  этих

объектов транспортной инфраструктуры, на ____ л. в ____ экз.

     9.9.  Копии  учредительных документов юридического лица на ____ л. в

____ экз.

     9.10. Копия договора простого товарищества на л. в экз.

Руководитель юридического лица

(лицо, уполномоченное выступать

от имени юридического лица)

(индивидуальный предприниматель)  ___________________  __________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

                                 М.П.

"_____" _________ 20____г.