Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам
при возникновении поствакцинальных
осложнений"

                                    Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных

                                    услуг для населения по

                                    ______________________________ району

                                    _____________________________________

                                                   (ф.и.о.)

                                    _____________________________________

                                         (ф.и.о. заявителя полностью)

                                    Зарегистрированной (го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Фактически проживающей (го) по

                                    адресу: _____________________________

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность

                                    ________ серия _____ номер __________

                                    кем выдан ___________________________

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    Контактный телефон __________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Федеральным законом от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об

иммунопрофилактике  инфекционных болезней" прошу назначить единовременное

пособие    и    ежемесячную    денежную   компенсацию  при  возникновении

поствакцинального осложнения (нужное подчеркнуть).

     Прошу  перечислять  единовременное  пособие  и  ежемесячную денежную

компенсацию    при  возникновении  поствакцинального  осложнения  (нужное

подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

           (номер счета и наименование кредитной организации или

                        номер почтового отделения)

     Для   назначения  единовременного  пособия  и  ежемесячной  денежной

компенсации  при  возникновении  поствакцинального осложнения представляю

следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  учреждение

социального  обслуживания  населения  по  месту жительства об изменениях,

влияющих   на  выплату  единовременных  пособий  и  ежемесячных  денежных

компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.

"____" _____________ 20___ года                     _____________________

                                                     (подпись заявителя)