Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств
(семейного) капитала"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                     ____________________________________

                                           (наименование органа

                                          местного самоуправления)

                                     ____________________________________

                                      (уполномоченное лицо на проведение

                                             освидетельствования)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя отчество,

                                           адрес места регистрации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон: ________________

                               Заявление

       о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

        по строительству (реконструкции) объекта индивидуального

            жилищного строительства с привлечением средств

                   материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

- строительству объекта индивидуального жилищного строительства

- реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (наименование, почтовый или строительный

              адрес объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

         возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения  о  застройщике  или  заказчике (представителе  застройщика  или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

    заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

      (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

                 самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата: _______________________________________________

Подпись __________________