Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств
(семейного) капитала"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

Орган  предоставления  услуги:   администрация  г. Мичуринска  Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                           (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                            (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет  готов к выдаче:

"___" __________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" __________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

     (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" __________ 20__ г.