Приложение N 1. Заявка на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих социально ориентированную деятельность

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим социально ориентированную
деятельность в городе Котовске Тамбовской области

                                    В комиссию по отбору субъектов малого

                                    и среднего предпринимательства,

                                    осуществляющих социально

                                    ориентированную деятельность

                            Заявка

  на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства,

          осуществляющих социально ориентированную деятельность

     Ознакомившись  с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и

среднего  предпринимательства,  осуществляющим  социально ориентированную

деятельность (далее - Порядок)

_________________________________________________________________________

 (указывается полное на именование субъекта малого предпринимательства с

               указанием организационно-правовой формы)

(далее  -  Претендент)  сообщает  о  намерении  участвовать  в  отборе на

условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

     Просим  предоставить  субсидирование  части затрат,  предусмотренных

Представленным  бизнес-проектом, в  размере  ________  (________) рублей.

     1. Общая информация (по состоянию на "__" _________ 20___ года):

Полное наименование Претендента
Фамилия, имя, отчество и должность руководителя юридического лица
Регистрационные данные (ОГРН/ОГРНИП), дата, место и орган регистрации
ИНН/КПП
Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД)
Юридический адрес
Фактический адрес
Банковские реквизиты
Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты
Учредитель(-и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них - для юридических лиц)
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, руб.
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за текущий год (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), определяемый в порядке, установлениям законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, руб.

     2. Сведения о численности и заработной плате работников:

Наименование показателя	Средняя численность (человек)		Фонд начисленной заработной платы (рублей)		Выплаты социального характера (рублей)
	за период с начала года (с разбивкой по кварталам)	за соответствующий период прошлого года	за период с начала года (с разбивкой по кварталам)	за соответствующий период прошлого года	за период с начала года (с разбивкой по кварталам)	за соответствующий период прошлого года
Всего
в том числе: работники списочного состава (без внешних совместителей)
внешние совместители
работники, выполняющие работы по договорам гражданско-правового характера
Всего инвалиды, граждане пожилого возраста, лица, находящиеся в трудной жизненной ситуации, женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет, сироты, выпускники детских домов, а также лица, освобожденные из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих дате проведения отбора
в том числе: инвалиды
граждане пожилого возраста
лица, находящиеся в трудной жизненной ситуации
женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет
сироты
выпускники детских домов
лица, освобожденные из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих дате проведения отбора

     3. Показатели реализации бизнес-проекта:

Наименование бизнес-проекта
Общая сумма затрат на реализацию бизнес-проекта, руб.
Запрашиваемая сумма гранта, руб.
Доля вложения (осуществления затрат) собственных средств от размера гранта, %
Предполагаемые результаты и эффекты от реализации бизнес-проекта:
Среднесписочная численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
Предполагаемый к получению доход от осуществления предпринимательской деятельности в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, руб.
Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.
Дополнительная информация

     4. Смета расходов, необходимых для реализации бизнес-проекта за счет

бюджетных средств*:

Код статьи	Наименование статьи затрат	Сумма бюджетных средств, руб.
1	Расходы на приобретение основных средств
2	Арендные платежи за арендуемые помещения
3	Материальные расходы, за исключением расходов по оплате стоимости товаров, приобретенных для дальнейшей реализации
4	Расходы на оплату труда работников, относящихся к категориям, перечисленным в абзаце втором пункта 1.1. Порядка, а также выплаты указанным работникам пособий по временной нетрудоспособности в соответствии с законодательством Российской Федерации

     * к смете обязательно прилагается постатейная расшифровка

     5.  Сведения  о  фактиче