Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                          _______________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления)

                          _______________________________________________

                                (уполномоченное лицо на проведение

                          _______________________________________________

                                        освидетельствования)

                          _______________________________________________,

                          (фамилия, имя отчество, адрес места регистрации)

                          ________________________________________________

                          Контактный телефон: ____________________________

                          Заявление

    о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

  строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

  Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

- строительству объекта индивидуального жилищного строительства

- реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                       капитального строительства)

_________________________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение

              кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика  или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

    заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

               самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

   Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

   (нужное отметить в квадрате)

/-\

| |  Выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| |  Направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/  ____________________________________________________________________

/-\

| |  Выдать через многофункциональный центр

\-/

     Заявитель:

_____________________  __________________________________________________

     (подпись)                (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата    "______"  __________________ 20___ г.