Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе сельскохозяйственных потребительских кооперативов по предоставлению субсидии на грантовую поддержку для развития материально-технической базы

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
сельскохозяйственных потребительских кооперативов
на предоставление из федерального бюджета и бюджета
Тамбовской области субсидии на грантовую поддержку
для развития материально-технической базы

                          В конкурсную комиссию по отбору крестьянских

                          (фермерских) хозяйств и сельскохозяйственных

                          потребительских кооперативов для предоставления

                          субсидий на грантовую поддержку

                                Заявка

   на участие в конкурсном отборе сельскохозяйственных потребительских

     кооперативов по предоставлению субсидии на грантовую поддержку

       для развития материально-технической базы (далее - Заявка)

     Данные руководителя (представителя) кооператива:

фамилия  ________________________________________________________________

имя      ________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

     1. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

     2. Сведения о рождении:

Дата рождения:  _________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Гражданство (нужное подчеркнуть): гражданин Российской Федерации

                                  иностранный гражданин,

                                  лицо без гражданства

     3. Место жительства в Российской Федерации: почтовый индекс

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район                        ____________________________________________

город                        ____________________________________________

населенный пункт             ____________________________________________

улица (проспект или другое)  ____________________________________________

номер дома (владение)        ____________________________________________

корпус (строение)            ____________________________________________

квартира (офис)              ____________________________________________

     4. Контактные номера телефонов _____________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     5. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия _______ номер _______________ дата выдачи: ________________________

кем выдан _______________________________________________________________

_______________________ код подразделения _______________________________

     6. Данные кооператива:

ОГРНИП                ___________________________________________________

Дата регистрации      ___________________________________________________

ИНН                   ___________________________________________________

Основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

     7. Количество членов кооператива __________________________________.

     8. Средняя  численность  работников  кооператива  за  предшествующий

календарный год __________________.

     9. Численность работников кооператива на момент подачи Заявки ______

     10.  Среднемесячная  заработная плата в кооперативе на момент подачи

Заявки ____________ рублей.

     11.  Кооператив  соответствует  требованиям  Федерального закона  от

08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации" (отметить да/нет)

________________

     12.   Кооператив  ранее  являлся  получателем  грантов  на  развитие

материально-технической базы (отметить да/нет) _____________________.

     13.  Выручка  от  реализации товаров (работ, услуг) без учета налога

на  добавленную  стоимость  или  балансовая стоимость активов (остаточная

стоимость  основных  средств  и  нематериальных  активов)     кооператива

_________ рублей.

     14.  Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с

момента регистрации кооператива _________ рублей.

     15.  На  момент  подачи Заявки на расчетном счету/счетах кооператива

находятся денежные средства в сумме ________ рублей.

     16.  На  момент  подачи Заявки в собственности кооператива находится

недвижимое  имущество,  используемое  в  производстве,  общей  стоимостью

__________ рублей.

     17.  На  момент  подачи заявки в собственности кооператива находится

движимое  имущество,  используемое  в  производстве,  общей    стоимостью

__________ рублей.

     18.  На  момент  подачи Заявки в собственности кооператива находится

земельный участок площадью _______ гектаров.

     19.  На  момент подачи Заявки в долгосрочной аренде (сроком не менее

5 лет) у кооператива находится земельный участок площадью _____ гектаров.

     20.       Фактическое    местонахождение    кооператива    (основных

производственных фондов):

почтовый индекс              ____________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район                        ____________________________________________

город                        ____________________________________________

населенный пункт             ____________________________________________

улица                        ____________________________________________

номер дома (владение)        ____________________________________________

     21.  Необходимая  сумма  гранта  на развитие материально-технической

базы кооператива ____________ рублей.

     Мною    подтверждается,    что   сведения,  содержащиеся  в  Заявке,

достоверны и соответствуют представленным документам.

     Настоящим    даю    свое  согласие  на  передачу  в  обработку  моих

персональных    данных  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Подтверждаю,  что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными

актами  (включая  приказы  Управления),  регулирующими  правоотношения  в

сфере предоставления грантов.

___________________________________________    "__" ____________ 20___ г.

(Ф.И.О., подпись руководителя                      (дата представления)

(представителя) кооператива)

                                      М.П.