Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение Гранта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 марта 2018 г. - Постановление администрации Тамбовской области от 1 марта 2018 г. N 199

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора крестьянских
(фермерских) хозяйств на предоставление из федерального
бюджета и бюджета Тамбовской области субсидии на
грантовую поддержку начинающих фермеров
(с изменениями от 1 марта 2018 г.)

                 В конкурсную комиссию по отбору крестьянских

                 (фермерских) хозяйств и сельскохозяйственных

                 потребительских кооперативов для предоставления субсидий

                 на грантовую поддержку

                                Заявка

  на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение Гранта

                            (далее - Заявка)

     1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

     2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

     3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

     4.    Гражданство    (гражданин  Российской  Федерации,  иностранный

гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

     5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

      6. Контактные номера телефонов ____________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

      7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ________ номер ______________ дата выдачи _________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     8.    До  регистрации  в  качестве  индивидуального  предпринимателя

заявитель  осуществлял  ведение  личного  подсобного  хозяйства (отметить

да/нет) __________________________________ (указать количество лет)

     9.    Образование   заявителя  (общее,  начальное  профессиональное,

среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

     10. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

     11.  Заявитель  не  осуществлял  предпринимательскую  деятельность в

течение  последних  трех лет в качестве индивидуального предпринимателя и

(или)  не  являлся  учредителем (участником) коммерческой организации, за

исключением  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  главой которого он

является,  до даты его регистрации, указанной в пункте 1 Заявки (отметить

да/нет) ______________________.

     12.  Заявитель  ранее являлся получателем грантов на развитие малого

и  среднего  предпринимательства,  в  том  числе  гранта  на  создание  и

развитие  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  грантов  на  развитие

семейных  животноводческих  ферм,  выплат,  полученных на содействие само

занятости  безработных  граждан,  средств  финансовой  поддержки  в  виде

субсидий,  полученных  в  соответствии  с  Федеральным законом от 24 июля

2007 г.  N 209-ФЗ  "О  развитии  малого  и среднего предпринимательства в

Российской  Федерации" (отметить да/нет) ___________________ (указать год

получения поддержки).

     13.  На  момент  подачи  заявки  на расчетном счету/счетах заявителя

находятся  денежные средства в сумме ____________________________________

рублей.

     14.  На  момент  подачи заявки в собственности у заявителя находится

земельный  участок  из  земель  сельскохозяйственного назначения площадью

_____________ гектаров пашни, ______________ гектаров иных угодий.

     15.   На  момент  подачи  заявки  в  аренде  у  заявителя  находится

земельный  участок  из  земель  сельскохозяйственного назначения площадью

_____________ гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

     16.    Фактическое    местонахождение   крестьянского  (фермерского)

хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________________

     17.  Необходимая  сумма  гранта на создание (развитие) крестьянского

(фермерского) хозяйства _______________________ рублей.

     18.  Мною  подтверждается,   что  сведения,  содержащиеся  в Заявке,

достоверны и соответствуют представленным документам.

     Настоящим  подтверждаю  отсутствие у меня просроченной задолженности

по  возврату  грантов,  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в

том  числе  в  соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной

задолженности перед бюджетом.

     Настоящим    даю    свое  согласие  на  передачу  и  обработку  моих

персональных    данных  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Подтверждаю,  что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными

правовыми    актами    (включая    приказы    Управления),  регулирующими

правоотношения    в    сфере    предоставления    грантов,    а  также  с

законодательством    в    сфере   сельского  хозяйства,  необходимым  для

исполнения условий предоставления гранта.";

     Порядок  проведения  конкурсного  отбора  крестьянских  (фермерских)

хозяйств  на  предоставление из федерального бюджета и бюджета Тамбовской

области  субсидии  на  грантовую  поддержку начинающих фермеров дополнить

приложением    N 5    в    редакции   согласно  приложению  к  настоящему

постановлению.

ИП Глава КФХ ____________________________________ "___" ________ 20___ г.

                 (Ф.И.О., подпись)          м.п.    (дата представления)