Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 22 сентября 2017 г. N 5744 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"
(с изменениями от 22 сентября 2017 г.)

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                В    администрацию     города     Тамбова

                                Тамбовской области

                                        (наименование муниципального

                                               образования)

                                  Заявитель _____________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                          полное наименование,

                                  _______________________________________

                                               ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                   места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию: ____________

_________________________________________________________________________

  (наименование построенного, реконструированного объекта капитального

________________________________________________________________________,

     строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (адрес построенного, реконструированного

_________________________________________________________________________

   объекта капитального строительства в соответствии с государственным

_________________________________________________________________________

   адресным реестром), для линейных объектов - описание местоположения)

     Строительство   (реконструкция) объекта капитального   строительства

осуществлялось(лась) на основании:

________________________________________________________________________;

                (наименование и реквизиты документа)

     Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________;

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

Заявитель:

________________________ ________________________________________________

     (подпись)                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "__" ________________ 20__ г.