Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения, переоформление
разрешения, продление срока действия
разрешения или выдача дубликата
и копий разрешения на право
организации розничного рынка"

                           РАСПИСКА

                   в получении документов

    Орган предоставления услуги: администрация города Тамбова  Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

в отношении

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов  к выдаче:

"____" ______________________ 20___ г.

Документы сдал: Заявитель

"____" ______________________ 20___ г.

                   (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ______________________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

      (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ______________________ 20___ г.