Приложение N 3. Заявление гражданина, осуществившего погребение умершего

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение специализированным службам
по вопросам похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению, назначение и
выплата социального пособия на погребение"

                              Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных услуг

                              для населения _____________________ района"

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (ф.и.о. заявителя полностью)

                              проживающей (его) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              документ, удостоверяющий личность

                              __________ серия ___________ номер ________

                              кем выдан _________________________________

                              Контактный телефон ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В соответствии с Законом области 04.06.2010   N 659-З "О  социальном

пособии на погребение и расходах, возмещаемых специализированным  службам

по вопросам похоронного дела в Тамбовской  области" прошу  выплатить  мне

социальное пособие на погребение умершего _______________________________

                                                 (ф.и.о. умершего)

проживавшего(ей) по адресу ______________________________________________

     Для назначения  и  выплаты   социального   пособия   на   погребение

представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю, что умерший на день  смерти   не   подлежал   обязательному

социальному страхованию на случай временной  нетрудоспособности и в связи

с материнством   и  не  являлся   пенсионером. Также   подтверждаю,   что

погребение    осуществлено  "__"  __________________  20__ г.   за   счет

собственных средств.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

"__" ___________________ 20___ г.               _________________________

                                                   (подпись заявителя)