Приложение N 2. Заявление руководителя (иного уполномоченного лица) специализированной службы по вопросам похоронного дела о возмещении стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение специализированным службам
по вопросам похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению, назначение и
выплата социального пособия на погребение"

                              Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных услуг

                              для населения _____________________ района"

                              от руководителя ___________________________

                                                 (полное наименование

                              ___________________________________________

                                 специализированной службы по вопросам

                              ___________________________________________

                                          похоронного дела

                              ___________________________________________

                                    (ф.и.о. руководителя полностью)

                              юридический адрес _________________________

                              ___________________________________________

                              ОГРН ________________ ИНН _________________

                              КПП ________________ ОКНО _________________

                              Р/с _______________________________________

                              Банк ______________________________________

                              Кор. счёт _________________________________

                              БИК _______________________________________

                              Контактный телефон ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В соответствии с Законом области 04.06.2010  N 659-З  "О  социальном

пособии на погребение и расходах, возмещаемых специализированным  службам

по вопросам похоронного   дела в Тамбовской  области"  прошу   возместить

стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню  услуг

по погребению умершего __________________________________________________

                                      (ф.и.о. умершего)

проживавшего(ей) по адресу ______________________________________________

     Для  возмещения   стоимости   услуг,      предоставленных   согласно

гарантированному перечню услуг по погребению представляю следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю, что умерший на день  смерти   не   подлежал   обязательному

социальному страхованию на случай временной  нетрудоспособности и в связи

с материнством   и  не  являлся   пенсионером. Также   подтверждаю,   что

погребение осуществлено "__" __________________ 20__ г.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

"__" ___________________ 20___ г.               _________________________

                                                   (подпись заявителя)