Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"Установление опеки и попечительства
в отношении совершеннолетних
недееспособных или не полностью
дееспособных граждан"

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия _________ N _______________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом. ____________________________

                               раб. _____________________________________

                                Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном или

          попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                  полностью дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________

\--/

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

 не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство)* на возмездной основе

\--/

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

  не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

     Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношение родства с подопечным _______________________________________

2. Степень дееспособности _______________________________________________

3. Судимость за умышленные преступления против жизни  и  здоровья граждан

_________________________________________________________________________

4. Сведения о лишении ранее родительских прав ___________________________

5. Имею постоянный источник дохода  (место работы,  дата  начала  работы,

размер дохода в месяц) __________________________________________________

6. Пенсионер, размер пенсии в месяц _____________________________________

7. Между   мной   и   подопечным   отсутствуют   неприязненные  отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

8. Адрес места исполнения обязанностей опекуна опеки ____________________

_________________________________________________________________________

                                                  _______________________

                                                      (подпись, дата)