Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                                                              Форма

                               Заявление

               о предоставлении государственной услуги

                                      Председателю комиссии по подготовке

                                    Правил землепользования и застройки и

                             иным вопросам градостроительной деятельности

                                 на территории муниципального образования

                                        городского округа - город Тамбов,

                                 начальнику управления градостроительства

                              и архитектуры, главному архитектору области

                                             А.А. Филатову

                                Заявитель _______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                                            наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                _________________________________________

                                                      ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                _________________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                _________________________________________

                                           проживания, места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

в части:

     предельные  (минимальные  и  (или)  максимальные)  размеры земельных

участков, в том числе их площадь:

________________________________________________________________________;

     минимальные    отступы    от   границ  земельных  участков  в  целях

определения  мест допустимого размещения зданий, строений, сооружений, за

пределами которых запрещено строительство зданий, строений, сооружений:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     предельное    количество    этажей  или  предельная  высота  зданий,

строений, сооружений:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     максимальный   процент  застройки  в  границах  земельного  участка,

определяемый  как отношение суммарной площади земельного участка, которая

может быть застроена, ко всей площади земельного участка:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     иные показатели:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения о земельном участке:

     площадь земельного участка ________________________ кв. м;

     местоположение (адрес) ____________________________________________;

     вид права, на котором используется земельный участок

________________________________________________________________________;

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     реквизиты  документа,  удостоверяющего  право,  на котором заявитель

использует земельный участок:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (название, номер, дата выдачи, выдавший орган) кадастровый номер:

________________________________________________________________________;

    сведения об объекте капитального строительства:

    кадастровый номер:

________________________________________________________________________;

     размер    указанного    земельного    участка  меньше  установленных

градостроительным  регламентом  минимальных  размеров  земельных участков

либо    конфигурация,  инженерно-геологические  или  иные  характеристики

(нужное  подчеркнуть)  указанного  земельного  участка неблагоприятны для

застройки, что подтверждается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     информацию  о результате предоставления государственной услуги прошу

направить  почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать

в уполномоченной организации

_________________________________________________________________________

                         (указать способ направления)

   _____________   _______________________   ___________________________

         Дата         Подпись заявителя           Расшифровка подписи