Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                                              Форма

                             Заявление

              о предоставлении государственной услуги

                                      Председателю комиссии по подготовке

                                    Правил землепользования и застройки и

                             иным вопросам градостроительной деятельности

                                 на территории муниципального образования

                                        городского округа - город Тамбов,

                                 начальнику управления градостроительства

                              и архитектуры, главному архитектору области

                                             А.А. Филатову

                                Заявитель _______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                                            наименование,

                                            организационно-правовая форма

                                _________________________________________

                                                      ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                _________________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                _________________________________________

                                           проживания, места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования    земельного  участка/объекта  капитального  строительства

(ненужное зачеркнуть).

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. площадь земельного участка ______________________________ кв м.

     1.2. вид права, на котором используется земельный участок _________;

     1.3. ограничения использования и обременения земельного участка: ___

_________________________________________________________________________

     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.4.    реквизиты   документа,  удостоверяющего  право,  на  котором

заявитель использует земельный участок: ________________________________;

                                         (название, номер, дата выдачи,

                                                  выдавший орган)

     1.5. кадастровый номер ____________________________________________;

     1.6. адрес ________________________________________________________.

                            (индекс, область, город, улица, дом)

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. кадастровый номер ____________________________________________.

     3.  Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования

и застройки города Тамбова ______________________________________________

                                  (наименование территориальной зоны)

     4. Условно разрешенный вид использования __________________________.

     Информацию  о результате предоставления государственной услуги прошу

направить  почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать

в уполномоченной организации ___________________________________________

                                 (указать способ получения ответа:

                                         на руки, почтой и.т.д.)

         _______________                        _______________________

            (подпись)                                    (Ф.И.О.)

        "___" _____________ 20__ г.

     Примечание.  За  полноту и достоверность предоставленных в заявлении

сведений несет ответственность заявитель.